今後の方針、きめました－2回目の脱ステ医受診－

2010年12月10日（金）
＜脱ステ医にあいに…＞
ふっくんは「もう、いかない」といったのですが、もう一回くらいしーな先生には会っておきたいと…。いってきました。
あいかわらず、とおい…。はやくかえれるとおもって布団をほしていったのに、かえってきたら真っ暗（しかも途中で雨…布団乾燥機があってよかった～）…ふだんよりおそかった…ひっくん、手足をつめたくして玄関でまちぼうけ…。ごめんね！

さて、診察室にはいるとさっそく「最初の写真のときと見比べさせて」と身体をみてくれます。
「全体的にはけっこうきれいになってきたんとちがう？　さいきんはどんなかんじにしてるん？」ときいてくれます。
たべもの、サプリ、皮膚へのくすり…順にはなしました。
「私の治療方針としては、とにかく必要な栄養素を十分にとること、それから四季おりおり自分にあったくすりの配合をみつけることで、そこそこの状態を保てればとかんがえています。それで、いいですか？」
「はい」
「じゃー、たべものはこのまま、タンパク質たくさんとるようにがんばってね。あと、亜鉛と鉄のサプリは、大人の必要量の3分の2ってことだったけど、全部吸収されるわけじゃないから、大人の必要量毎日のんでみてね。ビタミンもB群を中心に補給しましょう。あとは、ぬりぐすり。じくじくしたらかわかす。かわいてかゆいところには保湿。で、この保湿剤の配合をさぐっていく。いいですか？」
「肘の内側、けっきょくなんだったんでしょう？　最初とびひだとおもって、家にのこしてあった抗生剤のんでアクアチームをつけたんです。それ2日つづけて、そのあとちくちく痛いというので、ヘルペスかもと、抗生剤のむのはやめてゾビラックスにかえました」
「う〜ん。もう痂皮化してるからわかりませんね。でも、ヘルペスがひじの内側にしかも単発ででるってあんまりみたことないですしね…とびひだった可能性たかいですよ。抗生剤のんだんがきいたかもわかりません。おかあさん、いい判断だったとおもいます。これからもきっと、肌の異変に気づくのは夜でしょうから、そのときに今回みたいに塗り薬とか飲み薬ためしてみて、次の朝おさまってればそれがあたったってことだし、ひどくなっていたら皮膚科にみせるでいいんじゃないですか？まーねー、医者もそんなかんじですから。見た目であたりをつけて、薬をだして様子をみる。だから、とびひにもゾビラックスきいたいう医者もいますしね、でもそういう患者さんもいたゆうだけかもしれません。とにかく、試行錯誤していくしかないですよ」
なんだか、すごく納得。わたし、この先生誠実で好きだとおもいました。
そのころ、ふっくんはもうあきて、まわるいすであそんでいます。
しーな先生はまず、ふっくんに
「いいですか？ちゃんと、栄養とって、ぬるおくすりはおかあさんといろいろためしてみてね」と声をかけ、そのあと
看護師さんに「ちょっと、おかあさんと話したいから、ふっくんの相手してもらえますか？」と。


＜この先の主治医をどうしますか？＞
なんでも、しーな先生は、年明けには病院をかわるそうで、いまより遠くなってしまうとのこと。選択肢は3つ。
・しーな先生の考えを理解してくれる病院を紹介する
・わたしたちがすんでいる地域で、栄養療法に力をいれている皮膚科医に転院する。脱ステの件はしーな先生が手紙で依頼する
・しーな先生のうつる病院を一回受診して、以後は電話でやりとりする
なやみました。しーな先生の説明は明解ですし、人柄もかなり好きです。が…こんどかわられる先は、片道3時間はかかりそう…。が、私のすむ地域の病院は…以前、電話でアドバイスをうけたときも紹介されて、そこで、ホームページをのぞいてみたのですが…。なんとゆうか…ページが洗練されていすぎ…イメージ的に「商売上手！」。偏見ありすぎですが、効率優先、試行錯誤一緒にしてくれないかも…なんて、ちょっと行く気になれない…。
というより、そもそも、いまのふっくんにお医者さん、必要なの！？と…。
「返事、保留にしていいですか？」
「まーねー。私もこのあと気になるから、また次の病院まできてくれたら安心ですけど、でも、遠いですしね〜。それと、いまぐらいの調子でいけるなら、医者かよわんかっても、いける気はしますよ。この程度で、あわてるおかあさんもいれば、ほっとくおかあさんもいっぱいいますから」
「すみません、実は私もそうおもいはじめてました。栄養素はおしえていただいたのでサプリを買っておぎなってもいいし、ワセリンや亜鉛華軟膏も市販されています。あちこち医者につれまわすのも、かえってふっくんを不安にさせるのではと…。このまま様子をみて、彼がまたいつか『医者にいきたい』と言ったときに、先生をたずねるか、おしえていただいたところにいくか、かんがえようかなとおもいます」
「うん、おかーさんが、いろんな情報にふりまわされずに、どっしりかまえてるのが、ふっくんのアトピーにはいちばんいいと思いますよ。でも、どのみち1月中には連絡くださいね。看護師さんに、私の行き先とかもつたえておきますから」
さて、診察終了の雰囲気…でも、まだききたいことが2つ！　依存のはなしと、湿潤療法が〜〜。


＜「リバウンド」と「依存」はどうちがうのか？＞
「先生、あと2つききたいことがあるんです」看護師さんが、「次の方もまってらっしゃるんで、手短に」と。たぶん、ここまでですでに20分は経過していました。
「では、どうしてもききたいほうから。先生はステロイドの依存とかリバウンドとかいう言葉をどう使い分けていらっしゃいますか？」
「え〜。それは…どんな状態でそれをたずねてらっしゃるのか、説明してもらわないと、どうこたえていいか…」
「実は、おークリニックに先生の紹介状をもっていったときに、『ステロイドのリバウンドなんてないわよ』とはなで笑われました。もし、あそこに『依存』という言葉がかかれていたら、彼女はどんな反応をしめしたのか…彼女の反応は、皮膚科医として一般的なのか…先生は、どんな使い分けをされているのか…そんなことがおうかがいしたいです」
しーな先生の説明は明確でした。以下、簡単に説明してみます。

「リバウンド」＝ステロイドをやめたためにおこった症状
「依存」＝ステロイドを使用しつづけたためにおこっている症状
「抵抗性」＝ステロイドを使用しつづけたために効果をしめさなくなる状態

＊「抵抗性」については、moto先生のブログ「塗ってもきかない－ステロイド抵抗性」
や、あおきクリニックの先生による学会の講演
などで示されています。
「抵抗性」と「耐性」は、どのようにちがうのかと…「耐性」でももぐぐってみました。
＊「耐性」については、「ステロイドに対する耐性をアッセイするための方法及び試薬」
というなまえで日清キョーリン製薬の研究所の方が特許申請をしています。このなかの【0002　従来の技術】をよむと、ステロイドの耐性は自明のことのように書かれていますが…。否定する医師って…。


つまり…ステロイドをやめたときの症状がただのアトピーとはいえないほどはげしくでたときに「リバウンドがみとめられる」と使用している。一方、これまでずっと「標準治療」をしてきて、ステロイドのランクをあげても、ききがわるくなる「抵抗性」をしめしていて、皮膚にはステロイド依存性の湿疹ができている。しかし、ステロイドをつかわずには皮膚の機能をはたせないような状態になっている、そいう状態の患者さんに「依存」という言葉を使用しているということでした。
→ふっくんが、絶叫するほど夜中にかゆみがひろがったのは、これまでステロイドによっておさえつけられていた症状がいっきにあふれたためがひとつと、前身に赤い発疹がひろがったという点から、（そのときの状態を自分ではみていないの断言はできないが）リバウンドはあったとみなした。しかし、受診した段階ではすでに2ヶ月が経過しており、そのときの皮膚状態は、依存もみられなかったため、一時的なリバウンドがあったが、すでに去った段階だと判断した。

・リバウンドや依存がないと主張する医師は、一定数いる。皮膚科医の中でも、断固として「あれは、本来のアトピーの悪化であり、ステロイドの影響ではない」といいはる医師がいる。しかし、25年も皮膚科医をしていたら、アンテナをたてて患者さんの皮膚をみていたら、アトピーでおこる湿疹と、ステロイド依存による湿疹は、混在していても明確にちがうことがわかるはず。
また、あきらかにアトピーではなりえない症状にもなるが、そうした症状にアトピー以外の診断名をつけてよんでいるケースもある。
さらに…最近の若い皮膚科医がであうアトピー患者さんは、ほとんどが小さいときからステロイドを使用してきている。よって、ステロイドによる湿疹が、アトピー本来の湿疹にまじっていても、「あ〜、これが典型的なアトピーの症状か」と納得している可能性は高い。今後、ますます若い医師が「ステロイド使用による弊害」に気づく可能性はちいさくなっていくのでは…。


＜キズパワーパッドとステロイド＞
「ステロイドぬってるときに、キズパワーパッドはると、ひどくかぶれます。かふれるというか、ヘルペスっぽい水泡ができたり、じくじくの湿疹ができたりします。そんな話、ほかにもきいたことありますか？」
「さて…。でも、あれ密封するわけですよね。ステロイドぬっている肌は、確実に抵抗力おちてますから、あせもがとびひになったり、毛膿炎になったりゆーことは、ふつうの人よりおおいはずです」
あ〜納得。
もうひとつ…、ほんとはアトピー患者へのステロイド密封療法がどうなのかきいてみたかったですが、看護士さんの顔が〜。
あきらめました。ついでに、
「先生、じゅくじゅくのとき、ガーゼよりプラスモイストのほうが、快適かも」情報もおつたえしたかったけど、これも断念。

そいうえば…しもやけについては、あんまり関心がなかったようで…。最後に、「そうそう、くすりどうする？」ときかれたので、「しもやけのくすり、ください」っていったら、「あ〜、しもやけだったわね〜」まぁ、主訴じゃないから忘れられがちかもしれません。

さて、治療点数ですが…。
前回の電話相談は、69点。
今回は、診察料121点、管理料10点、薬料（ビタミン剤、保湿剤（ワセリン＋亜鉛華軟膏）２種、ユベラ軟膏）110点


＜きのうのふっくん＞
あいかわらず、「亜鉛＋鉄」のサプリは、まずいといって非常にいやがっています。が、のみました。ビタミン剤はよろこでいます。
肘の内側と膝の裏が、いまは一番かゆいようです。
シルクパジャマと5本指ソックスは、きにいってます。
「つかれた～。もうお医者さんはとうぶんいかない～」といってねました。
私も同感です。
でも、またいつかしーな先生には、あいたいです。